신청자	성명
	신분	□□동문 □ 교수 □ 직원 □ 기타( )
	연락처
기록물명					기록물 사진 첨부
기록물 설명
생산 시기			수량
기증/위탁	□□기증 □ 위탁
위탁기간	년 월 일부터 년 월 일까지 (※ 위탁인 경우에만 기재)
위탁사유	(※ 위탁인 경우에만 기재)
위 기록물을 포항공과대학교에 기증/위탁하고자 신청합니다. [개인정보 수집 및 이용 동의] 1. 수집 및 이용목적: 기록물 (기증/위탁)신청을 위한 신청자 인적사항 자료 수집 2. 수집항목(개인정보): 성명, 주소, 연락처, 이메일 3. 보유 및 이용기간 - 기증/위탁 확정 시: 준영구 (기증자/위탁자 정보 관리를 위해 보유) - 기증/위탁이 확정되지 않은 경우 또는 위탁/기증 신청 취소 시: 1년 4. 수집 및 이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시 기록물 기증/위탁이 불가할 수 있습니다. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의: □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청자 (서명) 붙임: (기증/위탁)신청 기록물 목록 1부 (※기록물 목록을 첨부하는 경우 기입) 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인)

※ 신청 번호 :     (담당자 작성)

기록물 [기증/위탁] 신청서

[붙임] (기증/위탁) 신청 기록물 목록

연번	기록물명	생산시기	유형	매체	수량	주요내용	공개여부	공개제한부분	비고